Zorgverzekeringswet: Kern van de zaak

Vanaf 1 januari 2006 geldt in Nederland de nieuwe Zorgverzekeringswet (Zvw). De Zorgverzekeringswet regelt de verzekerde zorg in Nederland. De zorgverzekeraars voeren deze wet uit.

In de vernieuwde Zorgverzekeringswet zijn de ziekenfondswet, de particuliere ziektekostenverzekeringen en de publieke regelingen voor ambtenaren vervangen door één wettelijk verzekeringsstelsel/verzekeringssysteem.

Zorgverzekeringswet
Onder de Zvw valt alle kortdurende, op genezing gerichte zorg (cure). Het basispakket zorgt ervoor dat elke Nederlands ingezetene verzekerd is van medisch noodzakelijke zorg. De inhoud van het basispakket is door de overheid wettelijk vastgesteld en voor iedereen hetzelfde. Het pakket bevat alle noodzakelijke zorg zoals ziekenhuiszorg, medicijnen en huisartsenzorg. De hoogte van de premie verschilt per zorgverzekeraar. Alle verzekerden van één zorgverzekeraar betalen dezelfde nominale premie voor hetzelfde product. Premiedifferentiatie (het hanteren van een verschillende premie bijvoorbeeld op basis van leeftijd, gezondheid, inkomen of geslacht) is niet toegestaan. 
De aanvullende verzekering verzekert zorg die niet gedekt is in de basisverzekering. De inhoud, kosten en voorwaarden van de aanvullende verzekeringen verschillen per zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars bieden naast de basisverzekering uiteenlopende aanvullende pakketten aan. 

Acceptatieplicht
Voor de basisverzekering geldt een acceptatieplicht. Zorgverzekeraars mogen iemand niet weigeren vanwege bijvoorbeeld leeftijd, gezondheid, inkomen of geslacht. De acceptatieplicht geldt niet voor de aanvullende verzekeringen. Zorgverzekeraars hoeven iemand die bij die betreffende verzekeraar heeft gefraudeerd of die als wanbetaler te boek staat, niet te accepteren.  
Risicoverevening is de gelijke verdeling van financiële risico's over alle zorgverzekeraars. Door de acceptatieplicht van zorgverzekeraars bestaat de kans dat één of enkele verzekeraars een onevenredig groot aantal ouderen of mensen met een hoog gezondheidsrisico moeten verzekeren. Dit brengt extra kosten met zich mee. De risicoverevening zorgt ervoor dat verzekeraars hiervoor worden gecompenseerd. Het geld dat daarvoor nodig is, komt uit het Zorgverzekeringsfonds. Het Rijk draagt door de Rijksbijdrage bij aan het Zorgverzekeringsfonds.

Verzekeringsplicht
Vanaf 1 januari 2006 is elke Nederlands ingezetene verplicht een basisverzekering af te sluiten. Er zijn drie groepen die niet verplicht zijn zich te verzekeren voor ziektekosten: 

• militairen in werkelijke dienst
• vreemdelingen die niet rechtmatig in Nederland verblijven
• gemoedsbezwaarden (personen met principiële bezwaren tegen verzekeren) 

Mensen die vier maanden of langer onverzekerd zijn, kunnen een boete krijgen. 

Zorgplicht
Voor de zorgverzekeraar geldt een zorgplicht. Deze zorgplicht kan op twee manieren worden ingevuld. De eerste vorm is gecontracteerde zorg, waarbij de verzekerde recht heeft op zorg waaraan hij behoefte heeft. De tweede vorm is niet-gecontracteerde zorg, wat betekent dat de verzekerde recht heeft op vergoeding van de kosten van deze zorg alsmede op activiteiten die gericht zijn op het verkrijgen van deze zorg (zorgbemiddeling). Heeft een verzekerde gekozen voor gecontracteerde zorg dan kan hij toch kiezen voor niet-gecontracteerde zorg. De zorgverzekeraar vergoedt deze kosten dan waarschijnlijk gedeeltelijk. Een zorgverzekeraar die te weinig gecontracteerde zorg kan bieden, dient eveneens te bemiddelen om binnen een redelijke termijn zorg voor zijn verzekerden te regelen.