De inbreng van het verzekerdenbelang en van het maatschappelijke belang

Van indirecte institutionele betrokkenheid naar directe individuele betrokkenheid
De invloed van verzekerden op de dienstverlening en daarmede op het beleid van de zorgverzekeraar wordt steeds belangrijker. Eén van de pijlers voor een andere inrichting van de gezondheidszorg is de inrichting van de zorg op basis van de vraag van de cliënt waarbij er meer keuzevrijheid is voor de verzekerde. Daarbij komt dat de betrokkenheid van burgers bij maatschappelijke organisaties aan het veranderen is. Traditioneel was dit gebaseerd op lidmaatschap, kerkelijke achtergrond en/of ideologie. Ook bij ziekenfondsen was dit zichtbaar. De informatie- en verantwoordingslijnen liepen via de inspraak- en medezeggenschapslijnen van de ledenorganisatie.

Zoals bekend zijn de afgelopen decennia door verschillende maatschappelijke ontwikkelingen deze organisaties ‘leeggestroomd’; het aantal leden of aanhangers (kwantiteit) en ook de mate en wijze van binding en identificering (kwaliteit) is drastisch afgenomen. De maatschappelijke participatie lijkt minder te worden maar de mondigheid is toegenomen en de betrokkenheid is meer individualistisch geworden en ook meer aspect- en situatiegebonden. Dit stelt eisen aan de maatschappelijke binding van verzekerden en dus ook aan de wijze van informatieverstrekking en verantwoording door zorgverzekeraars. Deze loopt niet meer (alleen) langs institutionele lijnen maar vraagt om een rechtstreekse communicatie of rechtstreekse toegankelijkheid, servicewinkels, via de media of via andere directe informatie- en communicatiemiddelen (internet). Ook ad hoc-vormen zoals consumentenpanels en tevredenheidsenquêtes behoren tot de eigentijdse mogelijkheden.

Versterking van de invloed van de verzekerden past bij een meer cliëntgerichte en eigentijdse benadering en inrichting van de gezondheidszorg. De invloed van verzekerden begint dit primair op het niveau van de dienstverlening van de zorg. Daarin wordt ook begrepen een correcte naleving van de gedragscode 1997 voor zorgverzekeraars in relatie tot de verzekerden. Dit neemt de verantwoordelijkheid niet weg om ook in institutionele zin de inbreng van verzekerden te borgen.

<<Terug naar overzicht

De invloed van verzekerden bij ziekenfondsen (NIVEL-onderzoek)
Een van de toelatingsvereisten voor een ziekenfonds is dat het ziekenfonds voldoende waarborgen biedt voor een redelijke mate van invloed van verzekerden op het bestuur (art. 34 Ziekenfondswet). Deze eis is bij of op grond van de wet niet nader ingevuld.

In opdracht van het CVZ heeft het NIVEL een onderzoek verricht naar de invloed van verzekerden op het bestuur van ziekenfondsen. Enkele hoofdpunten worden hier weergegeven. De zaken waarop de verzekerden (verenigd in de ledenraad) formeel invloed uitoefenen, zijn geregeld in de statuten. Die bevoegdheden zijn bij de meeste ziekenfondsen grofweg hetzelfde: benoeming, schorsing en ontslag van bestuurders en commissarissen, statutenwijziging en ontbinding rechtspersoon, vaststelling jaarrekening en behandeling jaarverslag. De goedkeuring van de begroting is bij drie ziekenfondsen een statutaire bevoegdheid van de ledenraad. Ledenraadsleden blijken positiever te zijn over de invloed van de ledenraad dan de bestuurders.

De bestuurders achten de formele taak van de ledenraad van belang maar vinden de inhoudelijke invloed beperkt. Dit wordt met name toegeschreven aan het gebrek aan deskundigheid van deze ledenraadsleden in combinatie met de complexiteit van de materie. Wel wordt er belang gehecht aan de controlerende taak van de ledenraad en aan de klankbord-functie. De vertraging op het besluitvormingsproces wordt door de bestuurders als nadeel gezien.

Van de ledenraadsleden zegt 40% weinig invloed te ervaren en 50% zegt veel invloed te hebben. In het algemeen is 60% van de geënquêteerde raadsleden tevreden over de mate van invloed en 30% is minder tevreden. Verder zijn ledenraadsleden positief over het gedrag van de raad van bestuur tijdens de ledenraadsvergaderingen en over de mate waarin ze serieus worden genomen.

Wat betreft de samenstelling behoren de ledenraadsleden tot de oudere groep van ziekenfondsverzekerden, met een gemiddelde leeftijd van 60 jaar. Het zijn vaak mannen, met een opleiding op MBO-niveau. Een groot aantal is gepensioneerd of heeft betaald werk. Van de ziekenfondsverzekerden is 88% niet op de hoogte van het bestaan van een ledenraad. Terwijl 81% zegt het goed te vinden dat er de mogelijkheid is om invloed uit te oefenen. Bovendien geeft 15% aan eventueel zitting te willen nemen in een ledenraad.

Uit het onderzoek blijkt dat ziekenfondsverzekerden invloed willen uitoefenen op vooral inhoudelijke zaken als de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg, inhoud en omvang van de aanvullende verzekering en de service. Daarin zijn zij meer geïnteresseerd dan in formele besluitvormingsbevoegdheden of intern organisatorische zaken zoals financiën.

<<Terug naar overzicht

De institutionele verankering van de inbreng van het verzekerdenbelang en van het maatschappelijke belang
Corporate governance gaat niet alleen over bestuur, beheer, toezicht en verantwoording maar ook over invloed door aandeelhouders, leden, verzekerden en mogelijk ook andere stakeholders. Daarbij dient tevens een juiste balans gezocht worden met de benodigde vrijheid van handelen en ondernemen door het bestuur en onafhankelijkheid en verantwoordelijkheid van de raad van commissarissen. Bestuurders dienen bij de besluitvorming alle betrokken belangen evenwichtig af te wegen en de commissarissen dienen er op toe te zien dat die afweging zorgvuldig is gedaan.

De bestuurders dienen hun werk zodanig te organiseren dat zij de diverse signalen opvangen en de organisatie dient voorwaarden te creëren dat opdat de signalen gehoord worden. In dit kader wordt onderscheiden:

• Het verzekerdenbelang.
• Het maatschappelijke belang, de zorg en verzekering betreffende. 

In de formele invloed en zeggenschap van verzekerden is bij de OWM voorzien in de ledenraad. Daar waar een zorgverzekeraar de rechtsvorm van een stichting of NV heeft of daar waar de zorgverzekeringen als onderdeel of als dochter van een groter concern niet een zelfstandige rechtspersoon heeft, zijn er geen voorzieningen voor de inbreng van het verzekerdenbelang. Naast de verzekerden gaat het ook om inbreng van andere stakeholders.

Het verdient aanbeveling dat hier op gepaste wijze aanvullende voorzieningen worden getroffen en dit institutioneel te verankeren. Daarbij worden de volgende uitgangspunten gehanteerd:

1. Het is wenselijk dat de inbreng van verzekerden en mogelijk ook andere stakeholders op enigerlei wijze verankerd wordt in het beleid van de zorgverzekeraar.
2. Bij de verzekerdeninvloed gaat het vooral om de inbreng van inhoudelijke zaken die verzekerden direct aangaan, zoals de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg, inhoud en omvang van de aanvullende verzekering, de service en de kwaliteit-prijsverhouding.
3. Bij de maatschappelijke invloed gaat het om het maatschappelijke gezondheidszorgbelang in relatie tot een gezonde en verantwoorde uitvoering van de zorgverzekering.
4. In het kader van de integratie van de verzekeringsprocessen en verzekeringsorganisatie (publiek en privaat) geldt als uitgangspunt: eenheid van bestuur en eenheid van toezicht. Daarom is het wenselijk dat beleidsmatig-organisatorisch ook eenheid van inbreng van verzekerden wordt gerealiseerd.
5. Om stapeling van overlegcircuits en ‘bestuurlijke drukte’ te voorkomen is het aan te bevelen om de inbreng van verzekerden en de maatschappelijke inbreng aan elkaar te koppelen. 

Concreet wordt aanbevolen dat bij een zelfstandige combiverzekeraar op het niveau van de holding en bij een multi-verzekeraar op het niveau van de businessunit zorgverzekeringen een adviesraad wordt ingesteld. In bijlage 4 (zie publicatie Health Insurance Governance>) zijn enkele voorbeelden opgenomen waarin staat aangegeven op welke plaats en op welk niveau de adviesraad gezien moet worden. Op de situatie bij de OWM, die immers een ledenraad kent, wordt hierna in OWM: de ledenraad> specifiek ingegaan.

De adviesraad bestaat uit personen die geacht worden om het verzekerdenbelang en het maatschappelijke belang op een adequate wijze onder de aandacht te brengen bij het bestuur. De adviesraad is een adviesorgaan verbonden aan de raad van bestuur en fungeert als inhoudelijk klankbord van verzekerden en maatschappelijke stakeholders. De adviesraad brengt gevraagd en ongevraagd advies uit over aspecten rondom de zorgverzekeringen waarbij inhoudelijke, beleidsmatige en maatschappelijke componenten aan de orde kunnen zijn.

De adviesraad moet qua taken en bevoegdheden niet vergeleken worden met de ondernemingsraad in de zin van de Wet op de Ondernemingsraden of de cliëntenraad in de zin van de Wet Medezeggenschap Zorginstellingen. Deze raden hebben ook een wettelijk adviesrecht op zaken waarop de adviesraad van de zorgverzekeraar zich nu juist níet moet richten, zoals bijvoorbeeld bij de benoeming van bestuurders, financiële en intern organisatorische zaken en een instemmingsrecht op het gebied van regelingen voor personeel respectievelijk cliënten.

De adviesraad zou zijn kwaliteit en legitimiteit niet moeten ontlenen aan dergelijke formele advies- en instemmingrechten voor bestuurlijke bevoegdheden, maar aan de kwaliteit van inbreng van inhoudelijke en maatschappelijke punten voor verzekering en zorg. Het is niet de bedoeling om een extra orgaan te creëren waarbij stapeling van (formele) verantwoording plaatsvindt, maar om een constructief en kritisch klankbord tot stand te brengen dat de kwaliteit van bestuur versterkt. Een adviesraad kan het bestuur helpen en scherpen in zijn beleid. De kwaliteit van beleid kan daarmede worden versterkt. Het is niet voor niets dat ook in het bedrijfsleven er ontwikkelingen in die richting zijn.

Hoewel nog schoorvoetend worden er her en der bij grote ondernemingen adviesraden geformeerd als maatschappelijk klankbord. Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat bedrijven die actief werken aan ‘stakeholders-integratie’ ook een concurrentieel voordeel hebben ten opzichte van bedrijven die dat niet doen. De instelling van zo’n adviesraad kan daar een bijdrage aan leveren. Om te voorkomen dat de adviesraad als een wassen neus functioneert, is een delegatie van de raad van commissarissen jaarlijks bij het overleg met het bestuur aanwezig en heeft de adviesraad de mogelijkheid om zich in het uiterste geval te wenden tot de raad van commissarissen indien daar aanleiding toe is. Dit zal in de regel alleen plaatsvinden als zo’n adviesraad duurzaam niet serieus wordt genomen door het bestuur.

De adviesraad wordt samengesteld uit personen die geacht worden het verzekerdenbelang en het maatschappelijke belang op een adequate wijze onder de aandacht te brengen bij het bestuur. Mits deze personen daartoe goed in staat zijn hoeft het representativiteitsbeginsel niet primair de maatstaf te zijn voor de samenstelling. Naast enkele verzekerden, valt te denken aan mensen die thuis zijn in het referentiekader en denkwereld van zorgaanbieders, gemeenten, patiëntenverenigingen of tussenpersoonmaatschappijen. Het zijn nadrukkelijk geen vertegenwoordigers namens die groeperingen omdat dan verstrengeling van belangen aan de orde kan zijn. Zo’n breder samengestelde adviesraad fungeert niet als substituut voor het overleg met die stakeholders.

Afhankelijk van aard en rechtsvorm van de zorgverzekeraar kunnen in de samenstelling van zo’n adviesraad verschillende accenten worden gelegd. De instelling van één adviesraad op het niveau van de holding bij een combiverzekeraar of op het niveau van de businessunit bij een multiverzekeraar heeft naast het voordeel van eenheid van invloed ook het voordeel dat dit gerealiseerd kan worden ongeacht de juridische opbouw van de zorgverzekeraar. Er hoeft dus geen rekening gehouden te worden met de diverse rechtsvormen waaruit de zorgverzekeraar is opgebouwd. 

OWM: de ledenraad
De situatie waarbij een zorgverzekeraar (particulier, ziekenfonds en holding) volledig is samengesteld uit OWM’en of wanneer de holding de rechtsvorm heeft van een OWM vraagt bijzondere aandacht. In het eerste geval is het wenselijk dat de eenheid van inspraak op holdingniveau wordt gerealiseerd via een samenvoeging van ledenraden van de particuliere en ziekenfonds- OWM.

De ledenraad heeft wettelijke en rechtspersoonlijke taken en bevoegdheden (bijlage 3 zie publicatie Health Insurance Governance>). Naast de uitoefening van deze taken en bevoegdheden, ontwikkelen de ledenraden de laatste jaren ook hun inhoudelijke klankbordfunctie vanuit het verzekerdenperspectief. Ook voor de OWM heeft een aparte adviesraad als maatschappelijk klankbord een meerwaarde, temeer omdat in zo’n raad een meer representatieve samenstelling kan worden gerealiseerd van personen die vertrouwd zijn met het referentiekader van andere stakeholders.

Indien de ledenraad van de OWM zijn klankbordfunctie vanuit verzekerdenperspectief én maatschappelijk perspectief reeds naar behoren invult en deze raad qua samenstelling voldoende representatief is, kan desgewenst een aparte adviesraad achterwege blijven. Overigens mag ook van de ledenraad een deugdelijke verantwoording bij de uitoefening van de besluitvormende functies verwacht worden.

Zorgverzekeraar OWM (en die tevens de Ziekenfondswet uitvoert)