De ondernemingsdoelstelling en de maatschappelijke doelstelling: het normatieve kader

Ondernemingsdoelstellingen: primair voldoen aan gewekte en gerechtvaardigde verwachtingen van verschillende verzekerden
De algemeen maatschappelijke tendens is dat organisaties steeds meer, beter en sneller op specifieke wensen van cliënten moeten anticiperen om de continuïteit van de eigen onderneming te waarborgen. Ook voor zorgverzekeraars wordt het adequaat inspelen op de vraag van de (potentiële) klant –als verzekerde of als zorgvrager– steeds meer van belang. De mondigheid van cliënten neemt immers toe. Ze stellen hogere eisen en zijn dus ook eerder geneigd ‘met hun voeten te stemmen’.

Daarbij gaat het niet alleen om de individuele cliënt maar ook om groepen cliënten –hier aangeduid als collectiviteiten– die hun specifieke wensen en kenmerken hebben en waarmee direct of indirect collectieve contracten kunnen worden afgesloten. Te denken valt aan: werkgevers/ werknemers, ouderen, categorale patiëntenorganisaties, asielzoekers etcetera. Er vindt een segmentering in de markt plaats.

Tegelijkertijd vindt er vanuit het oogpunt van service en bedrijfspolicy een uniformering plaats in benadering van verzekerden: of een verzekerde nu ziek of gezond is, de verzekerde wil gezien worden als cliënt en wenst ongeacht ‘zijn status’ met respect en service geholpen en bejegend te worden. Het primaire doel van de zorgverzekeraar is dan ook te voldoen aan wensen van de verzekerden en van potentiële verzekerden en daarmee in combinatie met een voldoende volume aan verzekerden de continuïteit van de onderneming te waarborgen.

Het is de taak van de raad van commissarissen c.q. raad van toezicht om er op toe te zien dat het bestuur van de zorgverzekeraar dit primaire doel adequaat behartigt en waarmaakt. Het bestuur heeft daarbij een zorgvuldige afweging te maken van alle bij de organisatie betrokken belangen. Wat onder ‘besturen’ en het toezicht daarop precies moet worden verstaan staat niet in de wet omschreven. Volgens de literatuur en de algemene opvatting richt het interne toezicht zich op de drie kernelementen van besturen (Glasz e.a. 1994):

Strategie, leiding en organisatie (management control)
Vermogensbeheer (financial control)
Bestuurlijke plichten (behavioural control)

Onder bestuurlijke plichten wordt dan verstaan het naleven van wet- en regelgeving, het zich gedragen naar wat in het algemeen maatschappelijke verkeer betamelijk is en het naleven van de codes, gedragslijnen etcetera die in de branche gelden. Health Insurance Governance omvat tenminste de algemene spelregels, principes en eisen voor goed bestuur, goed intern toezicht en adequate verantwoording voor bedrijven en instellingen.
Het gaat daarbij om:

Het vormgeven aan de missie en ondernemingsdoelstelling.
Het bijdragen aan een effectieve besturing van de onderneming binnen kaders van doelmatige en rechtmatige besteding van de ter beschikking staande middelen.
Een transparante en werkbare besturings- en toezichtsstructuur.
De eisen aan kwaliteit en professionaliteit voor toezichthouders om adequaat toezicht te houden en om bestuurders te kunnen bijstaan (evenwaardige sparringpartner);
De adequate verantwoording aan de leden (OWM) en/of de aandeelhouders (NV) en aan alle overige relevante stakeholders.

De branchegebonden bestuurlijke plichten van verzekeraars komen tot uitdrukking in de gedragscode voor zorgverzekeraars. Deze code is in 1997 door de commissie Van Rijn opgesteld en door alle leden van ZN aanvaard. Deze gedragscode geldt als normatief kader voor goed zorgverzekeraarschap waarbij in het kader van corporate governance de
commissaris heeft toe te zien op de naleving en waarover de zorgverzekeraar zich over de uitvoering dient te verantwoorden.

Aanvullende eisen van corporate governance voor zorgverzekeraars komen voort uit de specifieke kenmerken van zorg verzekeren en uit de maatschappelijke en publieke kenmerken die er aan verbonden zijn. Die aanvullende eisen leiden er toe dat het interne toezicht dat zich binnen de onderneming traditioneel richt op management control, financial control en behavioural control, voor de zorgverzekeraar uitgebreid dient te worden met social control.

<<Terug naar overzicht

Maatschappelijke doelstelling: zorgverzekeringen en zorgregie binnen een publiek kader
Zorgverzekeraars opereren niet alleen op de vrije markt van verzekerden. Om het sociale grondrecht en de maatschappelijke opdracht om de gezondheidszorg toegankelijk en betaalbaar voor de Nederlandse ingezetenen te houden, waar te maken, is de gezondheidszorg en dus ook de verzekering van de zorg per definitie en nadrukkelijk een zaak die zich in een politiek en publiek kader afspeelt. De algemeen maatschappelijke opvatting is dat de sturing en inrichting van de zorg niet kwesties zijn van ‘markt’ of ‘overheid’. De zorgsturing kan niet alleen via een aanbodregulering door de overheid noch alleen via marktregulering doorverzekeraars plaatsvinden.

Momenteel is de discussie over het toekomstige zorgstelsel weer actueel. De Raad voor de Volkgezondheid en Zorg (RVZ) en de Sociaal- Economische Raad (SER) hebben daarover adviezen uitgebracht aan het kabinet dat recentelijk met de nota ‘Vraag aan bod’ een standpunt heeft ingenomen. Welke stelselvorm ook wordt ingevoerd, in ieder geval is het te verwachten dat zo’n stelsel niet voor 2005 in werking treedt. Ondanks de aanzienlijke verschillen tussen adviezen van de RVZ, de SER en het kabinetsstandpunt zijn er wel gemeenschappelijke uitgangspunten en doelstellingen voor zorgverzekeraars te traceren. Deze zijn:

De inrichting van de zorg op basis van de vraag van de cliënt en meer keuzevrijheid voor de verzekerde.
Een gereguleerde vorm van marktwerking en concurrentie tussen zorgverzekeraars, die ook meer risicodragend worden.
Een grotere verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar in de zorgregie.

De gezondheidszorg en de zorgverzekeringen bevinden zich nu in een overgangsfase waarin –binnen het huidige stelsel– deze uitgangspunten en doelstellingen langzamerhand in de praktijk worden gebracht. Meer specifiek gaan de ontwikkelingen in de zorg en de dominante maatschappelijke opvatting in de volgende richting:

Van een centraal (overheids)gestuurd systeem naar decentralisatie.
Herwaardering van het belang van het maatschappelijk middenveld om op een adequate en evenwichtige wijze collectieve en individuele cliënten en verzekerdenbelangen te behartigen.
Meer beleidsruimte en instrumentarium voor verzekeraars om binnen het publieke belang, tegemoet te komen aan vragen vanuit de markt, van cliënten en van verzekerden.
Van verantwoording over de input en besteding van middelen op basis van specifieke beleidsregels naar een verantwoording over de geleverde prestaties en output achteraf.
Het vertrouwen van en de garantie voor de overheid dat het publieke belang door de verzekeraars voldoende wordt behartigd.

In de verschillende segmenten van de zorg en van de verzekeringsmarkt worden verschillende accenten gelegd. De algemene tendens is een verschuiving naar zorgregie door (mede) op het maatschappelijke belang gerichte zorgverzekeraars.

Verder is er een algehele maatschappelijke en politieke heroriëntatie op het vraagstuk rondom de wijze van uitvoering van publieke taken. In toenemende mate wordt ingezien dat –passend bij de Nederlandse traditie en cultuur– private organisaties (profit en non-profit) binnen algemene politieke kaders een functie kunnen vervullen. Sterker nog, zij
zijn onmisbaar in de behartiging en uitvoering van taken in het maatschappelijke en publieke belang. Daarbij is in het bedrijfsleven de overtuiging groeiende dat ondernemingen dienen te opereren op maatschappelijk verantwoorde wijze.

Naast het vergroten van concurrentie voor betere en efficiënte uitvoering van de publieke taak is het noodzakelijk om bij zorgverzekeraars de waarden en normen te borgen die het publieke belang behartigen (institutionele borging). Zo’n normenstelsel is het kader op grond waarvan de politiek en de samenleving het vertrouwen kunnen geven aan bestuurders en commissarissen van zorgverzekeraars. Ervan uitgaande dat zij –als
ondernemer opererend in een complexe omgeving met diverse belangen– ook op een verantwoorde wijze de publieke functie behartigen. Het normatieve kader voor goed zorgverzekeraarschap voortvloeiend uit de ondernemings-doelstelling dient aangevuld te worden met het maatschappelijke doel in de zorgverzekeringen: zorgverzekeraars dienen ook het maatschappelijk belang.

Het normatieve kader is door ZN-voorzitter Wiegel in de inleiding bij de installatie van de commissie reeds verwoord: staan voor een betaalbare, toegankelijke en goede gezondheidszorg met solidariteit voor het collectief als stevig anker. De commissie onderschrijft dit kader. Een aspect van maatschappelijk ondernemersschap is dat publieke vraagstukken door private organisaties worden opgepakt. Formeel en feitelijk is dat nu al het geval. Met de beoogde terugtreding van de overheid bij de directe (aanbod)sturing en de regelgeving in de uitvoering, zal de rol, invloed en eigen beleidsruimte van de privaatrechtelijke partijen in het veld (verzekeraars, zorgaanbieders en zorgvragers) toenemen. Het verkrijgen van meer beleidsruimte legt ook een grotere verantwoordelijkheid bij deze partijen.

Dit laatste stelt dus eisen aan verantwoording, ook over de normen en waarden die men vertegenwoordigt. Bestuurders en commissarissen van zorgverzekeraars dienen zich verantwoordelijk te voelen en zich in te spannen voor betaalbare, toegankelijke en goede zorgverzekering en zorgaanbod. Zorgverzekering is dus niet alleen het maken en uitvoeren van een polis. Ook stopt de maatschappelijke doelstelling niet bij het realiseren van de toegang voor Nederlandse ingezetenen. Afhankelijk van de marktpositie, het marktbereik en de mogelijkheden die de verzekeraar heeft, mag worden verwacht dat zorgverzekeraars op hun eigen wijze invulling geven aan die maatschappelijke verantwoordelijkheid. Daarbij valt te denken aan de volgende activiteiten en inspanningen:

Van verzekeren naar het verlenen van diensten, zoals wachtlijstbemiddeling, informatiediensten en medical call-centers.
Het bevorderen van programma’s voor gezondheidsbevordering en preventie.
Het introduceren van actieve vormen van schadelastbeperking door rationalisering van de zorg.
Actieve beïnvloeding van het zorgaanbod en introductie van diverse vormen van managed care.
Het aanvullen van een individuele cliëntgerichte benadering met een collectieve benadering.

De ontwikkeling van een eigen maatschappelijk profiel door de zorgverzekeraar kan zich weer vertalen in een concurrentieel voordeel. Op brancheniveau kan de maatschappelijke verantwoordelijkheid zich uiten in bijvoorbeeld de ontwikkeling van een branche-protocol
‘premiebandbreedte’. Op grond van de hiervoor genoemde ontwikkelingen dient het interne toezicht dat zich binnen de onderneming traditioneel richt op management control, financial control en behavioural control, voor de zorgverzekeraar uitgebreid te worden met social control.

De maatschappelijke verantwoordelijkheid voor de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de gezondheidszorg ligt uiteraard niet alleen en exclusief bij de zorgverzekeraar. Ook andere partijen betrokken bij de zorg hebben daarin een verantwoordelijkheid, zoals de overheid, beroepsbeoefenaren, zorginstellingen, opleidingsinstituten, cliënten en cliëntenorganisaties.

Het aantal beschikbare opleidingsplaatsen en instroom van hulpverleners is bijvoorbeeld een factor voor de beschikbaarheid van zorg waarop de zorgverzekeraar geen invloed heeft. Wel dient de zorgverzekeraar op zijn beurt inzicht te geven in de criteria die worden gebruikt bij de verdeling van beschikbare middelen (bijvoorbeeld wachtlijstmiddelen).

Resumerend komt de commissie tot een aanbeveling die stoelt op de volgende uitgangspunten en ontwikkelingen:

De gezondheidszorg functioneert in een publiek kader.
Zorgverzekeraars staan voor een betaalbare, toegankelijke en goede gezondheidszorg met solidariteit voor het collectief als stevig anker.
Een gezonde gezondheidszorg kan niet alleen door overheidssturing of alleen door marktsturing gerealiseerd worden.
Maatschappelijk ondernemerschap in de zorg is noodzakelijk: publieke taken worden behartigd door private organisaties en private organisaties zijn beter in staat om beter en sneller in te spelen op de wensen van de cliënten.
Zorgverzekeraars bevorderen en borgen de normen en waarden binnen de onderneming om het maatschappelijk belang te behartigen (institutionele borging).
Meer privatisering en concurrentie om het maatschappelijke en publieke belang te dienen.

<<Terug naar overzicht

Aanbeveling
Health Insurance Governance houdt in dat bestuurders en toezichthouders van zorgverzekeraars –naast het ondernemingsbelang– zich inspannen voor het maatschappelijk belang. Vanuit die gedragsnorm richten zij zich ook op social control, naast management control, financial control en behavioural control.

Publiek – privaat: geen ongeoorloofde vermenging van private en publieke middelen en een eerlijk concurrentieel speelveld
De (premie-)gelden die geïnd worden om de ziekenfondsverzekering uit te oefenen, mogen niet weglekken naar bedrijfsonderdelen waar andere activiteiten uitgevoerd worden. Formeel is dit nu afgedicht: de financiering en uitvoering van de ziekenfondsverzekering is een zogenoemd financieel gesloten circuit.

De regels die gelden voor de toerekening van kosten en baten naar de publieke en private onderdelen dienen niet alleen naar de letter maar ook naar de geest te worden toegepast. Toerekeningen van kosten en baten dienen plaats te vinden naar wat in het normaal bedrijfseconomisch verkeer betamelijk is. De zorgverzekeraar legt hierover verantwoording af. De zorgverzekeraars hebben in hun gedragscode opgenomen dat kosten op de juiste wijze moeten worden verantwoord en niet ten onrechte ten laste van de sociale bronnen en fondsen moeten worden gebracht. Samen met CVZ en CTZ wordt hier uitvoering aan gegeven via het project ‘modernisering van toezicht’ om de financieel-technische risico’s af te dichten, via het uitvoeringsverslag en via de rechtmatigheidsverklaring van de accountant.

Het wegstromen van publieke gelden naar private onderdelen is terecht afgedicht. Hoewel maatschappelijk en van overheidswege niet verwacht kan worden dat het private deel het publieke deel ‘subsidieert of sponsort’, kan een zorgverzekeraar er voor kiezen om middelen uit de private onderdelen in te zetten voor de publieke taken. De zorgverzekeraars kunnen uiteraard ook hier niet gehouden zijn om onverantwoorde bedrijfsrisico’s aan te gaan. Ook dit heeft zijn grenzen. Tussen zorgverzekeraars dient sprake te zijn van een eerlijkconcurrentieel speelveld (level playing field). Verwezen wordt naar de gedragscode van Zorgverzekeraars Nederland 1994.

Misbruik door zorgverzekeraars met een dominant marktaandeel dient voorkomen te worden. Onder ‘misbruik’ vallen gedragingen van een onderneming met een machtspositie, waardoor concurrentie wordt tegengegaan met andere middelen dan gebruikelijk bij een, op ondernemingsprestaties berustende mededinging. Volgens de
rechtspraak en het beleid van de Europese Unie (EU) is sprake van misbruik bij de volgende vormen:

Onbillijke prijzen en voorwaarden. Onbillijke voorwaarden strekken ertoe afnemers te verplichten ook andere producten of diensten af te nemen. Hierdoor wordt de machtspositie van de onderneming op de ene markt (bijvoorbeeld ziekenfondsmarkt) ‘overgeheveld’ naar een andere markt.
Leveringsweigering of beperking van toegang tot essentiële faciliteiten.

Als het ziekenfonds bedrijfsmiddelen, arbeid en producten die bij de uitvoering van de Ziekenfondswet worden ingezet ook gebruikt voor andere marktactiviteiten, dan moeten deze op basis van integrale kostprijs in rekening worden gebracht en in de prijzen op die andere markt worden doorberekend. Als dat niet gebeurt dan is er geen sprake
van een level playing field. Het is de taak van de bestuurder om te voorkomen dat er een dergelijke ongeoorloofde vermenging publiek-privaat plaatsvindt. Het is de taak van
de commissaris om er op toe te zien dat dit ook gebeurt.

Een dominante machtspositie kan overigens ook tot een maatschappelijk voordeel leiden. Er kan zich bijvoorbeeld de situatie voordoen dat de locale samenleving een beroep doet op de maatschappelijke verantwoordelijkheid van een zorgverzekeraar met een dominant marktaandeel om extra te investeren in de beschikbaarheid en het voorzieningenniveau van het zorgaanbod. Wanneer deze zorgverzekeraar uit eigen middelen extra investeert in het zorgaanbod heeft deze verzekeraar geen garantie dat door die investering er meer verzekerden aan zich wordt gebonden, wanneer de verzekerden van andere verzekeraars ook het voordeel van die investering ondervinden.

Aanbeveling
Binnen de wettelijke kaders worden toerekeningen van baten en kosten tussen publieke en private zorgverzekeringen volgens normaal bedrijfseconomische maatstaven toegepast. De zorgverzekeraar legt hier verantwoording over af. Het uitvoeringsverslag en de rechtmatigheidsverklaring van de accountant dienen expliciet aan het interne toezicht te zijn onderworpen.

Zorgverzekeraars dragen bij aan een eerlijk concurrentieel speelveld (level playing field) door een ongeoorloofde vermenging van publieke en private middelen te vermijden.

<<Terug naar overzicht