Het ‘publiek-private’ karakter van zorgverzekeraars

Het ‘publiek-private’ karakter van zorgverzekeraars; Wat is dat? De vermenging van publieke en private taken wordt als kenmerkend voor zorgverzekeraars beschouwd. Maar wat wordt verstaan onder ‘publiek’ en ‘privaat’? Omdat deze begrippen nogal eens verschillend worden uitgelegd, gaan we er nader op in.

Het publiek-private karakter kent verschillende dimensies, namelijk: 

1. Als privaatrechtelijke organisatie het uitvoeren van publieke en private doelen.
2. Het verenigen van ondernemingsdoelstellingen met maatschappelijke doelstellingen.
3. Het verbinden van verzekeringsdoelen aan zorgdoelen. 

Om die redenen wordt de rol van de zorgverzekeraar wel eens als hybride gekwalificeerd. De commissie spreekt liever van een zorgverzekeraar als een organisatie met veelsoortige taken en met een heterogene samenstelling. Dit stelt specifieke eisen aan corporate governance voor zorgverzekeraars. Bestuur en intern toezicht dienen deze verschillende dimensies met elkaar te verenigen.

<<Terug naar overzicht

Publiek en privaat
De opdracht van de commissie richt zich met name op zorgverzekeraars die binnen de zorg –in het tweede en derde compartiment– zowel publieke als private zorgverzekeringfuncties vervullen. Kernelement is de combinatie van publieke en private taken. De termen ‘publiek’ en ‘privaat’ roepen verschillende betekenissen en associaties op. Met ‘publiek’ wordt doorgaans ‘overheidstaak’ bedoeld. De term wordt nogal eens verward met het begrip ‘maatschappelijk’ en in de gezondheidszorg wordt ‘privaat’ wel eens ten onrechte gelijkgesteld met ‘commercieel’.

De begrippen ‘publiek’ en ‘privaat’ zijn geen zuiver af te bakenen begrippen. Beleidsmatig, inhoudelijk en organisatorisch is er sprake van een glijdende schaal, terwijl er juridisch wel een duidelijk onderscheid is. Een organisatie heeft een privaatrechtelijke of publiekrechtelijke rechtsvorm.

Van een publiek belang is sprake wanneer de overheid zich de behartiging van een maatschappelijk belang aantrekt op grond van de overtuiging dat dit belang anders niet goed tot zijn recht komt (Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) 2001).
Daarmee is overigens nog niet gezegd dat de overheid dat belang zelf uitvoert.

Het ziekenfonds is een privaatrechtelijke organisatie met een publieke taak, dat laatste doordat het is gebonden aan regelgeving voor acceptatie, premiestelling (prijs), productomschrijving (het ziekenfondspakket) en prestatie (levering in natura). Door wetgeving verschuiven de domeinen tussen publiek en privaat. De overheid draagt ook zelf bij aan het veelsoortige en heterogene karakter van de zorgverzekeraar.

De particuliere ziektekostenverzekeraars opereren in toenemende mate in een publiek kader. Door de AWBZ, de Wet op toegang tot ziektekostenverzekeringen (Wtz) en de Wet medefinanciering oudere ziekenfondsverzekerden (MOOZ) (de wettelijke bijdrage) is ‘het private publieker’ geworden.

Het ‘publieke is privater’ geworden doordat bijvoorbeeld de overheid de tandartsenhulp voor volwassenen uit het ziekenfondspakket heeft geschrapt. Daarbij had de overheid de verwachting dat zorgverzekeraars deze hulp in hun pakket voor aanvullende verzekering zouden opnemen, zodat ziekenfondsverzekerden niet gedwongen onverzekerd zouden zijn. De overheid greep in in de publieke taak van de zorgverzekeraar en deed tegelijkertijd een beroep op diezelfde zorgverzekeraar in de private jas.

De begrippen ‘privaat’ en ‘publiek’ zijn dus dynamische begrippen. De grens tussen de taakomgeving en de marktomgeving van de zorgverzekeraar is in ieder geval minder scherp aan het worden. Er is sprake van convergentie, maar het onderscheid is er nog steeds. In het huidige bestel is de AWBZ-verzekering ‘publieker’ dan een ziekenfondsverzekering die op zijn beurt weer ‘publieker’ is dan een particuliere zorgverzekering. 

Welk ander zorgstelsel ook wordt ingevoerd, de zorgverzekeraar zal zijn veelsoortige en heterogene karakter ten principale behouden. Zoals dat in het verleden en heden het geval was en is, zal de gezondheidszorg en de verzekering van die zorg ook in de toekomst als een maatschappelijk en publiek belang aangemerkt worden. De vraag is alleen ‘wat precies en hoe daar vorm aan gegeven wordt’. De commissie gaat niet in op de ‘wat-vraag’. Op de ‘hoe-vraag’ gaat de commissie gedeeltelijk in. Er zijn drie instrumenten die de overheid –al dan niet gecombineerd– kan inzetten om in de private sector het publieke belang te borgen, te weten (WRR, 2001):

1. Borging via concurrentie (op een markt met meerdere vragers en meerdere aanbieders wordt met name efficiënte uitvoering verwacht).
2. Borging met behulp van regels (met hulp van wetten en contracten wordt beoogd gedragsalternatieven in te perken opdat het betreffende publieke belang optimaal wordt gediend).
3. Institutionele borging (door het versterken van waarden en normen binnen een bepaalde organisatie met het oogmerk de behartiging van het publieke belang te ondersteunen). 

De commissie opteert vooral voor de vormgeving van institutionele borging om de uitvoering van publieke taken veilig te stellen. De commissie is van mening dat naarmate de institutionele borging in en door de eigen sector steviger verankerd is, regelgeving door de overheid ingeperkt kan worden. Dit heeft tevens tot voordeel dat sneller ingespeeld kan worden op maatschappelijke ontwikkelingen waarbij het zoeken naar de randen van de wet- en regelgeving voorkomen wordt. Verder is het te verwachten dat de versterking van concurrentie als mechanisme om de efficiënte uitvoering van de publieke taak te bevorderen, toeneemt.

Ziekenfondsen concurreren inmiddels op een deel van de premie (het nominale deel) en ziekenfondsverzekerden hebben de vrijheid naar een ander ziekenfonds over te stappen. Er zijn in geringe mate concurrentiemogelijkheden voor ziekenfondsen aan de kant van de zorginkoop geïntroduceerd. Bovendien is recentelijk het verbod om zelf ‘ziekenfondsdiensten’ te leveren (art. 42 van de Ziekenfondswet) versoepeld. Het CVZ heeft de bevoegdheid om ontheffing te verlenen (inmiddels toegepast voor de farmacie) en er is een wettelijke ontheffing voor medische hulpmiddelen. Ziekenfondsen zijn als privaatrechtelijke organisaties met een (dominant) publieke taak de laatste jaren ‘privater’ geworden. Verwacht wordt dat dit proces in de toekomst doorgaat: meer privatisering om het maatschappelijke en publieke belang beter te dienen>.

<<Terug naar overzicht

Ondernemingsdoelen en maatschappelijke doelen; zorgdoelen en verzekeringsdoelen
De commissie benadrukt dat de zorgverzekeraar niet alleen een publiek belang dient. Een zorgverzekeraar dient als organisatie primair zijn (verzekerde) klanten en heeft als bedrijf bedrijfsbelangen (werknemersbelang, financieel belang etcetera). Publieke belangen, verzekerdenbelangen en bedrijfsbelangen kunnen gelijk oplopen, maar dat hoeft niet. Daar waar publieke en private aspecten wringen, gaat het er om een werkbare oplossing te vinden.

Health Insurance Governance dient daartoe –met spelregels voor goed bestuur, goed intern toezicht en adequate verantwoording– de voorwaarden te creëren.

Zorgdoelen en verzekeringsdoelen gaan niet altijd samen. De markt van verzekeringen kent een andere tucht dan de markt van zorginkoop en zorgaanbod. Het risico van zorg verzekeren neemt toe, terwijl –afgezien van de collectieve contracten– de mogelijkheden om op de zorgmarkt te concurreren vooralsnog beperkt zijn. Hoewel de beïnvloedbaarheid van het zorgaanbod momenteel gering is, ligt de plicht bij de zorgverzekeraar om voldoende overeenkomsten met zorgaanbieders te sluiten. In het verbinden van die twee markten wordt de zorgverzekeraar maatschappelijk en bedrijfsmatig getoetst op twee moeilijk overeenstemmende gronden.

Health Insurance Governance of andere besturingsprincipes kunnen dit dilemma niet ‘weg organiseren’. Er dienen echter zodanige voorwaarden gecreëerd te worden dat de diverse doelen op een bestuurlijk verantwoorde wijze met elkaar worden verenigd. Dit vereist een integrale afweging waarop passend intern toezicht wordt uitgeoefend.

<<Terug naar overzicht