Fraudebeheersing

Het merendeel van de zorgaanbieders is te goeder trouw en declareert correct. Toch komt ook in de zorg fraude voor. Dat is onacceptabel. Zorgverzekeraars zien het als hun maatschappelijke verantwoordelijkheid om een actief beleid te voeren op het gebied van fraudebeheersing. Ze willen ervoor zorgen dat zorggeld besteed wordt aan zorg en niet wegvloeit naar fraudeurs.

Uitgangspunten en activiteiten zorgverzekeraars
Zorgverzekeraars spannen zich actief in om fraude te voorkomen, met als motto dat voorkomen beter is dan genezen. Denk bij deze preventieve aanpak bijvoorbeeld aan het screenen van medewerkers bij het aangaan van een dienstverband en zorgaanbieders bij het aangaan van (betaal)overeenkomsten.

Bij elke zorgverzekeraar zijn medewerkers verantwoordelijk voor het ontwikkelen van fraudebeheersingsbeleid en voor het uitvoeren van fraudeonderzoeken. Daarnaast zijn er fraudecontactpersonen op diverse afdelingen in de organisatie die extra alert zijn op het signaleren van fraudevermoedens. Verder is fraudebeheersing een integraal onderdeel van hun bedrijfsvoering. Dat betekent dat er binnen alle bedrijfsprocessen aandacht is voor fraudebeheersing. Bijvoorbeeld bij het ontwikkelen van nieuwe verzekeringsproducten of polisvoorwaarden, maar ook bij het inrichten van de administratieve processen.

Zorgverzekeraars hebben in samenwerking met opleidingsinstituut SPV een zorgspecifieke opleiding fraudebeheersing ontwikkeld en een cursus voor fraudecontactpersonen.

Zorgverzekeraars zijn als het gaat om fraudebeheersing actief op vijf terreinen, te weten: cultuur, preventie, detectie, onderzoek en repressie. Lees hier meer informatie over deze terreinen.  

Wat is fraude?
Zorgverzekeraars spreken van fraude als er sprake is van de volgende drie kenmerken:

  1. Opzet/bewust handelen
  2. Overtreding van een regel
  3. (Poging tot) verkrijgen van wederrechtelijk voordeel

Vormen van zorgfraude

  • Dubbele claim: een nota is vaker dan eenmaal ingediend
  • Valse declaraties: er wordt gedeclareerd terwijl er geen (verzekerde) zorg is geleverd
  • Ophogen van declaraties: er wordt meer (of duurdere zorg) gedeclareerd dan daadwerkelijk aan zorg is geleverd
  • Onjuiste voorstelling van zaken

Omvang
Zorgverzekeraars Nederland rapporteert jaarlijks over de afgeronde fraudeonderzoeken van zorgverzekeraars. De meest recente rapportage heeft betrekking op kalenderjaar 2018.

Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg
Het Kenniscentrum Fraudebeheersing is onderdeel van Zorgverzekeraars Nederland. Via het Kenniscentrum Fraudebeheersing werken zorgverzekeraars onderling en met ketenpartners samen aan het tegengaan en voorkomen van fraude in de zorg. Die ketenpartners zijn: NZa, IGJ, CIZ, Inspectie SZW, FIOD, OM, VNG, Belastingdienst, politie en Verbond van Verzekeraars.