Soorten fouten bij controle van zorgdeclaraties

  • Technische declaratiefouten
    De betreffende declaratie is technisch niet in orde. Het overgrote deel van de declaraties vindt tegenwoordig elektronisch plaats door middel van een declaratiebericht. Als dit bericht niet aan alle technische voorwaarden voldoet, zoals een juiste vulling van de afgesproken velden, wordt het bericht afgewezen en teruggestuurd naar de zorgaanbieder.

  • Onrechtmatige declaratie
    De betreffende declaratie is fout en had niet op deze wijze gedeclareerd mogen worden. Hierbij kan bijvoorbeeld het tarief niet juist zijn, kan de verwijzing ontbreken, voldoet de declaratie niet aan de vergoedingsvoorwaarden of heeft de behandeling niet plaatsgevonden maar is deze wel (onopzettelijk) gedeclareerd. Een laatste vorm van onrechtmatige declaratie betreft het geval waarbij de zorg wel is geleverd zoals deze is gedeclareerd, maar waar de verzekerde ook goed geholpen zou zijn geweest met andere of minder of zwaardere zorg. De vraag is dus: op welke zorg was de verzekerde ten tijde van de zorgvraag ‘aangewezen’, wat had hij volgens ‘de stand der wetenschap en techniek’ nodig? Zorgverzekeraars hebben de taak hierop toe te zien zodat de kosten van de zorg beperkt worden en controleren hier dus op.

  • Onjuiste declaraties
    Dit zijn declaraties die wel voldoen aan de wet- en regelgeving maar die niet voldoen aan de afspraken (contracten en/of polisvoorwaarden) die zijn gemaakt tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar.

  • Oneigenlijk gebruik
    Het is ook mogelijk dat de declaratie volgens de regels wel is toegestaan (naar de ‘letter van de wet’), maar dat de zorgverzekeraar tegelijk van mening is dat deze toegestane situatie niet de bedoeling is geweest van de regel (ingaat tegen de ‘geest van de wet’). In een dergelijk geval spreken we van oneigenlijk gebruik. Dit is een lastige situatie om in de praktijk tegen te gaan omdat het gaat om de interpretatie van de bedoeling van de wet- of regelgever.

  • Fraude
    Naast de controle activiteiten van zorgverzekeraars bestaat er nog het fraudeonderzoek. Zorgverzekeraars doen onderzoek naar fraude als ze signalen hebben van het bewust overtreden van regels, dat er een (financieel) voordeel is verkregen en dat er een vermoeden van bewust handelen is. Meer informatie hierover is terug te vinden bij het thema fraudebeheersing.