Vermoeden van fraude

Heeft u een vermoeden van fraude?
Wanneer u een vermoeden heeft van fraude of andere misstanden in de zorg, raden wij u aan het volgende te doen.

Heeft u de nota ontvangen via uw zorgverzekeraar? Dan kunt u direct contact opnemen met uw zorgverzekeraar (stap 2). Indien u de nota heeft ontvangen van uw zorgaanbieder en deze nog niet is verwerkt door uw zorgverzekeraar, start dan bij stap 1.

1. Overleg met zorgaanbieder, instelling of bemiddelingsbureau
Indien u een nota erg hoog vindt of onjuistheden in een nota of (PGB-)verantwoording vermoedt, is de eerste stap hierover in gesprek te gaan met de zorgaanbieder die de nota heeft opgesteld. Een eventueel misverstand over de gehanteerde tarieven of in rekening gebrachte behandeling kan op deze manier in de meeste gevallen snel uit de weg geruimd worden. Is dit niet mogelijk, ga dan naar stap 2.

2. Contact met uw zorgverzekeraar
Heeft u de nota van uw zorgverzekeraar ontvangen of heeft het overleg met de zorgaanbieder geen uitkomst geboden, dan is uw zorgverzekeraar of zorgkantoor de aangewezen organisatie om uw melding in behandeling te nemen. Om een melding bij uw zorgverzekeraar of zorgkantoor te doen, kunt u telefonisch, via e-mail of via de website contact met hen opnemen. Geeft u daarbij aan dat u vermoedt dat er mogelijk sprake is van fraude. Elke zorgverzekeraar beschikt over een coördinator fraudebeheersing en (een team van) fraudeonderzoekers. Zij kunnen uw melding beoordelen en op basis van uw informatie besluiten of zij onderzoek gaan verrichten.

3. Contact met Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg
Mocht het contact met de zorgaanbieder, de zorgverzekeraar of het zorgkantoor niet mogelijk zijn (bijvoorbeeld als de melding niet over u zelf gaat en u dus niet weet bij welke zorgverzekeraar of zorgkantoor u moet zijn), dan kunt u contact opnemen met het Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg. Het kenniscentrum behandelt individuele meldingen niet zelf, omdat er geen onderzoeksafdeling is. Wel geeft het kenniscentrum uw melding door aan de fraudeonderzoeksafdeling van de betreffende zorgverzekeraar of zorgkantoor. Als uw melding gaat over een zorgaanbieder waarbij meerdere zorgverzekeraars mogelijk geraakt zijn, wordt uw melding gedeeld in een werkgroep waarin fraudeonderzoekers en coördinatoren fraudebeheersing van alle zorgverzekeraars zitting hebben. Om uw melding nader te kunnen laten beoordelen door zorgverzekeraars is de volgende informatie nodig:

  1. Wie fraudeert er volgens u?

  • Naam zorgverlener (bijv. huisartsenpraktijk, fysiotherapeut, apotheek)
  • Naam verzekerde
  • Anders…..
  • Welke gegevens heeft u van de mogelijke fraudepleger?
  • Naam, adres en woonplaats, telefoonnummer (indien bekend)
  • Bij zorgverlener: KvK-nummer/AGB-code (indien bekend)
  • Bij verzekerde: geboortedatum en BSN (indien bekend)
  • Waarom denkt u dat er sprake is van fraude? Wat is volgens u de aard en eventueel de omvang van de mogelijke fraude?
  • Beschikt u over onderliggende/aanvullende informatie? Denk hierbij aan nota’s behandeldata, et cetera over de vermoedelijke fraude? Deze hoeft u niet mee te sturen, maar kunnen eventueel bij u worden opgevraagd.

U kunt uw melding aan het Kenniscentrum Fraudebeheersing sturen via fraudebeheersing@zn.nl. Het Kenniscentrum reageert hierop.

Als er aanleiding toe is, kan de zorgverzekeraar contact met u opnemen voor nadere informatie over uw melding. Het Kenniscentrum Fraudebeheersing heeft verder geen rol in de afhandeling van uw melding.

4. Anoniem fraude melden?
U kunt bij het kenniscentrum via e-mail melden zonder uw contactgegevens aan ons kenbaar te maken en wij kunnen de melding zonder uw gegevens doorzetten. Ondanks dat kan het kenniscentrum uw anonimiteit niet volledig garanderen. Indien een melding bijvoorbeeld leidt tot een strafrechtelijk onderzoek, is het mogelijk dat het Openbaar Ministerie achterliggende informatie bij het kenniscentrum opvraagt waaruit uw identiteit wellicht kan worden afgeleid.

Een andere mogelijkheid is dat u uw melding via een brief zonder afzender aan ons stuurt via:

Zorgverzekeraars Nederland
t.a.v. Kenniscentrum Fraudebeheersing
Postbus 520
3700 AM Zeist