NZa, ZN en VGN onderzoeken differentiatie in bekostiging van VG7-prestaties

De twee sporen die de NZa, VNG en ZN samen onderzoeken zijn:

• Aanpassing van de VG7-tarieven van de bestaande prestaties;
• Aanpassing van de prestatiestructuur die het mogelijk maakt te differentiëren in de bekostiging voor twee subgroepen binnen het profiel VG7.

Het ministerie van Volksgezondheid en Sport (VWS) is betrokken en steunt het onderzoek naar een passende oplossing. In dit bericht leest u meer over het proces.

De maximumtarieven die de NZa vaststelt, moeten het mogelijk maken cliënten passende zorg te bieden. Ook aan cliënten met een zeer intensieve zorgvraag, zoals cliënten met een indicatie voor het VG7-profiel. Zorgaanbieders geven aan dat de huidige maximumtarieven voor VG7-prestaties (circa € 160.000 per cliënt op jaarbasis) tekortschieten. De minister van VWS heeft daarom voor de jaren 2023 en 2024 per jaar € 40 miljoen extra beschikbaar gesteld voor zorg aan cliënten met een VG7-indicatie. Zorgkantoren zorgen er via de inkoop voor dat deze middelen bij de juiste aanbieders terecht komen. Dit zijn tijdelijke middelen, ter overbrugging naar het moment waarop de tariefstelling voor de VG7-prestaties door de NZa herijkt wordt op basis van het lopende kostenonderzoek.

Spoor 1: Herijking bestaande VG7-tarieven

VWS heeft in het voorjaar 2023 tijdelijke middelen beschikbaar gesteld voor 2023 en 2024. Destijds was bekend dat de NZa de Wlz-prestaties voor de gehandicaptenzorg per 2025 wilde herijken op basis van een kostenonderzoek. Ook de VG7-prestaties zijn onderdeel van dit onderzoek. In de zomer van 2023 hebben aanbieders daarvoor gegevens aangeleverd aan de NZa. Er wordt binnen dit kostenonderzoek geen onderscheid gemaakt tussen subgroepen binnen de cliëntpopulatie VG7.

Begin februari 2024 is gebleken dat de aangeleverde gegevens niet voldoende bruikbaar waren om met het beoogde kostprijsmodel tot representatieve kostprijzen te komen. De NZa is inmiddels gestart met twee parallelle trajecten om wél te komen tot representatieve kostprijzen: modelaanpassingen en gegevensverbetering. Het herijken van de VG7-prestatie is een van de prioriteiten bij dit kostenonderzoek. Het is nog steeds het doel van de NZa om prestaties per 2025 ter herijken op basis van het kostenonderzoek.

Spoor 2: Differentiatie in bekostiging

Naast spoor 1 werken NZa, ZN en VGN samen aan een tweede spoor: differentiatie in de bekostiging van VG7-prestaties. VWS is bij deze verkenning betrokken. Veel zorgaanbieders zien namelijk dat er binnen de groep cliënten met een VG7-indicatie een groep cliënten bestaat met een structureel intensievere ondersteuningsvraag. We noemen deze groep binnen dit traject VG7-plus. Een deel van de aanbieders lijkt zich vooral te richten op de zorg voor deze groep cliënten met een intensieve ondersteuningsvraag. Hierdoor is een generieke beleidsregelwaarde voor zorgprofiel VG7 op basis van een gewogen gemiddelde kostprijs van de hele VG7-populatie minder passend.

We zien dat voor deze subgroep vaak meerzorg structureel als aanvulling wordt ingezet. Daar is de regeling meerzorg niet voor bedoeld. Bovendien brengt dit een ongewenste administratieve last voor zorgaanbieders en zorgkantoren met zich mee. Met differentiatie in de doelgroep binnen het VG7-profiel en een nieuwe passende prestatiestructuur beogen we in de toekomst alle structurele zorg voor deze doelgroep te bekostigen via reguliere prestaties.

Onderscheidende kenmerken
Eerdere onderzoeken lieten zien dat alleen op basis van cliëntkenmerken geen onderscheid binnen de VG7-doelgroep te maken is. Hierdoor is het niet mogelijk om het huidige VG7-profiel op te splitsen in twee profielen. Daarom proberen we een differentiatie aan te brengen in de bekostiging op basis van zowel cliënt- als contextkenmerken. Een aantal zorgaanbieders heeft een combinatie van cliëntkenmerken én contextkenmerken opgesteld voor VG7 en VG7-plus cliënten. Ruim 20 aanbieders hebben deze kenmerken getoetst op herkenbaarheid. Die toetsing biedt ons het perspectief om de komende tijd te verkennen of differentiatie op basis van die kenmerken kan leiden tot passende bekostiging van de zorg aan cliënten met een VG7-indicatie.

Op z’n vroegst per 2026
Deze verkenning bevat een flink aantal stappen, waardoor invoering van deze differentiatie per 2025 niet haalbaar is. We hebben een groot aantal vragen waar een goed antwoord op moet komen voordat de gedifferentieerde bekostiging vanaf 2026 ook echt een beter alternatief kan zijn voor de huidige combinatie van één gewogen gemiddeld maximumtarief met meerzorg. Openstaande vragen betreffen onder andere hoe een gedifferentieerde (basis)bekostiging samenloopt met meerzorg, welke afspraken over de wijze van indeling in subgroepen worden gemaakt en welke (aanvullende) kostprijsinformatie de NZa nodig heeft om tot gedifferentieerde tariefstelling te komen. Uiterlijk medio 2025 besluit de NZa over de hanteren bekostigingswijze per 2026 (gedifferentieerd of niet).