Zorgverzekeraars verkennen langere indicatiestelling voor pgb-houders

Samen met Per Saldo (de belangenorganisatie van pgb-houders), V&VN (beroepsvereniging van verpleegkundigen, verzorgenden en verpleegkundig specialisten) en het ministerie van VWS verkent ZN sinds kort of de toekenningsduur van pgb-budgetten langer kan worden dan twee jaar en onder welke voorwaarden. De gesprekken hierover komen voort uit signalen uit de samenleving en de politiek en zijn gebaseerd op eerder gemaakte bestuurlijke afspraken.

Het pgb is bedoeld voor cliënten die zelf regie voeren over de zorg die zij nodig hebben. Ze kopen die in met het budget dat de zorgverzekeraar op basis van de indicatie vast stelt. In de meeste gevallen wordt die zorg verleend door mensen in de naaste omgeving van de cliënt. Een minderheid van de PGB-Zvw-budgethouders koopt daarvoor professionele hulp in. In de meeste gevallen gaat dit goed.

Check op passende zorg

Wout Adema, directeur zorg bij ZN: “Een herindicatie is in feite een check of de budgethouder passende zorg krijgt. Krijgt de cliënt voldoende, te weinig of te veel budget om de zorg die hij of zij nodig heeft, in te kopen? En we kijken ook naar de kosten. Er zijn pgb-houders die een klein budget krijgen, maar er zijn ook cliënten die 200.000 euro per jaar krijgen. Dan gaat het om grote bedragen. Wij hebben de wettelijke taak om toe te zien of de zorg doelmatig en rechtmatig is. Daar worden wij ook weer op getoetst. Het gaat tenslotte om premiegeld, dat we met en voor elkaar opbrengen.’’

Indicatie belastend

Voor veel budgethouders met een chronische ziekte of handicap is een indicatie belastend, doordat het ziektebeeld bij elke indicatie onveranderd is en zij dit toch weer opnieuw moeten opgeven. “Het is begrijpelijk dat zij dit als vervelend ervaren, maar we doen dit met goede redenen’’, zegt Adema.

De gevolgen van een dwarslaesie verdwijnen natuurlijk niet, maar er kunnen wel andere veranderingen zijn. Zo kan het zijn dat de zelfredzaamheid achteruit is gegaan of dat nieuwe hulpmiddelen ingezet moeten worden. Daarnaast kan de privé-situatie veranderen, als bijvoorbeeld een mantelzorger uitvalt, waardoor meer professionele zorg noodzakelijk is. Deze benadering is gebaseerd op de werkwijze van de wijkverpleegkundige, die na een indicatiestelling zogeheten zorg in natura levert. Ook de wijkverpleegkundige komt regelmatig langs om te kijken of de cliënt nog de juiste zorg krijgt.

Regelmatige check

Bij een ruimere indicatiestelling, die nu samen met VWS, Per Saldo en V&VN wordt onderzocht, hechten de zorgverzekeraars ook aan tussentijdse betrokkenheid van de wijkverpleegkundige, zodat deze regelmatig kan checken of cliënten nog de juiste zorg krijgen. Adema: “Dat is een van de voorwaarden waarover we met de partijen in gesprek zijn. Hoe kunnen zorgverleners tussen de langduriger toekenningen van budgetten door de vinger aan de pols houden, zodat de cliënt de juiste hoeveelheid zorg krijgt? En dat kan minder maar ook meer zijn. De indicatiestelling wordt dan slechts een formaliteit en niet een grote en spannende horde die in één keer genomen moet worden. Het geeft de cliënt bovendien meer zekerheid vooraf over de uitkomst van zo’n herbeoordeling.’’